개인정보 수집∙이용∙제공 동의서

(재)은산장학재단 귀중

귀 재단의 “장학금”과 관련하여 귀 재단이 본인의 개인정보를 수집∙이용∙제공하고자 하는 경우에는 「개인정보 보호법」 제15조, 제17조, 제24조에 따라 본인의 동의를 얻어야 합니다. 이에 본인은 아래의 안내 내용을 자세히 읽어보고 모든 내용을 이해하였으며, 귀 재단이 아래의 내용과 같이 본인의 개인정보를 수집∙이용∙제공 하는 것에 동의합니다.

◆ 개인정보 수집∙이용∙제공에 관한 사항

수집∙이용∙제공 목적	▶ 장학금 지원 대상자 선발 ▶ 장학생 관리 및 민원 처리 ▶ 주무관청(서울시 교육청)에 장학금 지급내역 보고
수집∙이용∙제공 항목	▶ 성명, 생년월일, 성별, 학교명, 학년, 전화번호(휴대전화, 자택전화), 주소, 이메일, 성적, 가족사항, 주거환경, 경제환경, 입금계좌 등 ※ 동 사실에 대하여 별도 통보를 하지 않으며 본 동의 이전에 발생한 개인정보도 포함됩니다.
보유∙이용 기간	▶ 위 개인정보는 수집∙이용∙제공에 관한 동의일로부터 재단의 장학금 지원사업 종료 시까지 위 이용목적을 위하여 보유‧이용 됩니다. (미선발자의 개인정보는 장학생 선발 확정 후 1개월 내 파기)
동의를 거부할 권리 및 동의를 거부할 경우의 불이익	▶ 귀하는 수집∙이용∙제공 항목에 열거된 개인정보에 대해서는 수집∙이용∙제공에 관한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 다만, 위 항목들은 당 재단이 장학금 수혜 자격을 판단하는 데 있어 필수적인 사항들이므로, 수집∙이용∙제공에 동의하여야만 장학금 지원이 가능하며, 동의를 하지 않는 경우에는 지원이 제한되는 불이익을 받으실 수 있습니다.
수집∙이용∙제공 동의 여부	▶ 귀 재단이 본인의 개인정보를 수집∙이용∙제공하는 것에 동의합니다. (동의함□ 동의하지 않음□)

년         월          일

본인 성명 : (서명 또는 인) 생년월일:	보호자(법정대리인) 성명 : (서명 또는 인) 본인과의 관계 : 연락처 :